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    遂寧市中心醫院(重慶醫科大學附屬遂寧市中心醫院,川北醫學院附屬遂寧醫院)
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    第十期意大利薩薩里學習報告
    發布時間:2018-08-21 17:35:28 作者:創傷骨科/手顯微外科     文章來源:本站原創    點擊數:    更新時間:2018-08-21

    第十期意大利薩薩里學習報告

    遂寧市中心醫院骨科中心一病區·創傷骨科/手顯微外科 足踝專業組組長李磊

      在北京華通國康公益基金會(BHGF)的組織及醫院、科室的支持下,2018年4月,我有幸來到了意大利薩薩里大學附屬醫院骨科,開始了為期3個月的研修學習。3個月的時間是緊張而短暫的,剛剛學會幾句意大利語,就要離別。意大利完善的醫療體制、薩薩里大學醫院先進的醫療技術及管理理念給我留下了深深的印象。當然還有遠離世俗繁華的小島獨有的風土人情。帶著滿滿的收獲和豐收的喜悅,在此分享、報告。
      一、收獲
      1 概況
      薩薩里是撒丁島第二大城市,人口只有13萬,相當于中國一個小縣城規模。薩薩里大學醫院是一所集醫、教、研一體的綜合性醫院,是撒丁島北部著名的醫療中心,甚至有些學科在整個大區都是領先的,不乏見有從首府卡利亞里轉運過來的病人。2015與薩薩里市立醫院合并,床位1000余張,設有外科、內科、婦兒科三大部門,又再細分為35個亞專業。其中外科單元還設有日間手術部、門診手術部。醫院運行高效,技術先進,患者滿意度高。
      2 醫療體系
      2.1 全民醫保
      意大利實行真正意義上的全民醫保、分級診療。住院、看病真正免費,由政府買單。你不必為健康而去專門準備一筆積蓄,也不用擔心哪天未知的某種疾病會讓家庭破產,甚至人財兩空。醫療、健康不再是公民的憂慮,在意大利,這是政府的責任,它讓它的公民盡可能沒有負擔得去享受生活,你甚至可以沒有存款,因為政府讓你沒有后顧之憂。簡單,卻讓人民感覺更加幸福。在政府理念方面,我們需要走的路還很長。
      2.2 分級診療
      法律規定,每一個意大利公民都必須有一名家庭醫生,任何不適都是先咨詢家庭醫生,可以通過電話、郵件,也可以上門問診。由家庭醫生作出判斷后再開具相應檢查單,依據檢查結果選擇處理方案,或預約專科醫生,或建議去中型、大型醫院進一步治療。小的問題不用去醫院就可以解決,大的問題去醫院前就已經完成了各項檢查,并有了初步診斷,可以在當天或第二天就安排治療或手術。
      2.3 陪護
      病人在醫院期間的吃飯、如廁問題都是護士完成,沒有家屬或者陪護的概念,所以你看不到排隊做檢查的人群,看不到擠得站不下人的病房。醫院病人是滿的,但卻很安靜,大大節約了住院時間及空間,病人主觀感受也會更好,實現了真正的高效。
      2.4 醫生工作制度
      醫生的收入與績效無關,也由政府買單。工作時間短,每天6小時的工作讓他們更高效且充滿活力。未完成的工作必須由下一班的醫生完成,同樣是精力充沛,他們認為這是對病人負責。從教授到專科醫生到住院醫生,沒有明確的管床醫生和手術醫生,每個人都是整個病區的管床醫生和手術醫生。排班分為查房班、病房班、手術班,各司其職,高效合理。
      2.5 醫生培養
      醫生的培養非常漫長,最好的學生、最堅持的學生才可以最終成為一名醫生。醫生更多的不是一個職業,而是被全民尊敬的神父一樣的人。學醫不是為了謀生,而是一種愛好,一種向更崇高邁進的門檻。我們看到很多的實習醫生、培訓醫生,工作、學習都是非常認真,也因為這種認真,即使你的操作很笨拙,甚至弄痛病人,病人也會鼓勵你。良好的醫患關系,信任是基礎。
      3 門診制度
      門診必須預約,由家庭醫生來預約,急診有急診機制,另當別論。每日的門診病人量都是固定的,讓醫生有時間去傾聽、正確判斷及診療。你不必因為今天掛號的病人多而趕時間,你只需要對有限的病人充分負責就可以了。這樣真正地提高了醫療質量。
      我國人口眾多,也有很多不同規模的醫院,然而我們沒有真正意義上的分級診療。每一個病人都可以自由選擇掛號看病,而不是由家庭醫生判斷需不需要。所以,大醫院的病人越來越多,小醫院慢慢無法生存。大醫院的擴張往往就是體制不健全的直接體現。而且伴隨的,往往也是醫療質量的不斷下降。
      4 院外康復
      出院以后的康復在意大利尤為重要,醫院不再是治療的終點。在各個社區都存在類似醫院的康復中心,不管這里人口再少。我所在研修的骨科也不例外,病人在出院后會在規定的時間內再次來到科室進行康復。治療的目的不是把骨頭拼好,或者把壓迫去除,而是讓病人回歸社會。所有都是免費的,直到你的康復師認為你可以離開。
      期間,我們參觀了位于撒丁島中部的城市Oristano。這里有幾個大型的康復中心,從規模和里面的設施可以看出,政府投入了大量資金和精力。各種康復機器,各種恒溫泳池,針對癱瘓或者其它肌力不方便病人,甚至配有起重機幫助搬運。即使病人很少,水溫以及PH值監控、殺菌、換水都必須規律一天幾次。如果病人失禁排便在泳池中,也有自動清理消毒設置。他們教會病人基本的生活能力,讓病人有尊嚴地活著。人性化,也非常貼心。
      5 醫患關系——雙向的信任
      得益于合理的值班制度,即使在繁忙的骨科,也排有專門的查房班。30個病人,實際可能只有20個,可以查房到下午1點。因為沒有管床醫生、治療組的概念,你不必擔心你的病人是否今天手術或者出院,如果你今天是查房班,你就只負責查房。那么我想你完全可以做到負責任地查好每一個病人。
      醫生與病人就像朋友,沒有國內那么嚴肅,可以在病房開玩笑,可以聊任何話題,在處理病人的同時,讓病人非常放松。可以發現,有時他們的操作也比較粗暴,拆線有時也會割傷其它地方,在國內可能會被說沒醫德,但在意大利,病人都是在微笑著鼓勵你,告訴你:我相信下次你會做得更好。非常暖心。
      意大利的法律原則上是保護醫生的。法律允許在醫學的范圍內不同的想法,即使造成了嚴重的后果,甚至死亡,科室不會追究、醫院不會追究、政府不會追究、病人家屬更不會追究。因為在他們的文化里,醫生永遠是在嘗試幫助你。而且如果科室、醫院、政府不允許醫生合理范圍內的不良后果,沒有人會愿意當醫生,或即使當醫生也會無作為。因為不敢嘗試也就意味著不敢努力,如果嘗試、努力會造成對醫生本人的影響,醫學也就死了。意大利的社會輿論不只關心病人的滿意度,還關心醫生的滿意度。
      6 住院時間
      既然意大利有如此完善的醫療體系和院外康復計劃,且完全免費,那豈不是病人可以選擇在醫院住很長時間?實際上,恰恰相反。不可否認,他們的素質都很高,幾乎沒有人會在醫生告知其可以出院的情況下還堅持繼續院內治療。因為尊嚴對他們很重要。但如果存在那種情況,法律規定醫院是可以不提供任何治療的,且每天的費用很高昂。意大利法律規定,如果發現這種情況,保險公司和肇事方都是有權利不繼續負責的。
      7 骨科
      整個骨科包括創傷、手顯微、足踝、關節各個專業,總共有30張病床,但往往實際病人只有20個左右,周轉非常快,依病情輕重,住院時間2~7天。手術平均每天4臺左右。規模相當于國內一個治療組。病歷全部手寫,但非常簡單,有時甚至一行都不到,沒有廢話,言簡意賅。查房班醫生只管查房,手術班醫生可以不來病房,直接去手術室。因為骨科需要C臂X光機的輔助,出于對醫生的保護,需要定期抽血檢驗和常規體格檢查,合格才能進入手術室。他們會邀請我同臺手術,并進行一些操作,中間也會有很多討論,總會問我是不是滿意,是不是還有什么不足。感覺非常親切和幸福。
      他們做手術從來不考慮切口的大小。國內非常注重切口的大小,認為微創的就是好的,就是技術高的,病人也會更加滿意。但他們認為手術的初衷是解決病人的問題,切口的大小從來不是他們考慮的問題。良好的暴露,更易獲得良好的手術質量,這才是他們關心的。他們非常依賴C臂機,似乎對X線的傷害沒有我們那么害怕,往往透視的次數是我們的數倍。
      他們有時又不太注重復位的質量,畢竟骨折的愈合、良好的功能才是最重要的,有些可允許的錯位是OK的。但在國內,這往往是病人不滿意的,這與信任有關。國內病人考慮的是復查片子是否好看,而國外病人考慮的是術后功能是否好用。所以有時我們為了好看而損傷了血運、擴大了傷害,換來的只是病人當時的滿意,和后續無盡的因為骨折不愈合、功能差的苦果。所以信任是醫患關系的基礎,醫生更應該考慮的醫生該怎么做,而絕對不該是病人希望你該怎么做。病人不懂,又不相信醫生,這才是惡性循環的根源。
      他們有大量先進的器材可供使用,因為病人不需要付費,所以任憑醫生需要就可以使用。各種先進的髓內釘、各種復雜的關節置換假體。
      因為他們每天的工作量不大,他們可以有大把的時間浪費。兩臺手術的間隔有時會是2個小時,這在國內是不可思議的,因為我們的工作量太大,不允許有這么長的時間浪費。
      8 文化
      意大利是歐洲文明發源地,而經濟的發展、文化的融合也讓很多富裕的地方迷失了很多傳統和堅守。非常幸運的是,在撒丁島,你可以體會到原汁原味、真正的意大利。無論是在電梯中、路上、咖啡館里,人們相遇都會微笑著互相問候,當你向陌生人詢問各種信息,他們都會笑著、非常熱情地幫你解決問題,即使他們的英語也不好,即使他們可能也很忙,但他們愿意幫助你。在科室,就算很忙的時候,但如果你提出問題,他們也會操著非常奇怪的意大利式英語不厭其煩地向你解答。意大利人沒有其他歐洲人那么開放,甚至有點害羞,可能因為我們是外國人吧,但當你主動問候后,他們就會變得非常熱情,非常愿意想去了解你,了解你的文化。非常幸運,我在科室能認識他們全部11名醫生,并參加他們的多次聚餐,甚至還參加了兩次私人家宴。在大學里也認識了2名教授,他們閑暇時間也多次開車帶我出去參加各種活動,欣賞美景、美食,建立鞏固的友誼。
      他們不了解中國人,甚至有些對中國存在一定偏見,因為他們了解的中國更多的是新中國之前的中國。我試著讓他們了解現在的、強大的中國,并讓他們對中國產生濃厚的興趣。“3個月的時間不長,但卻是建立真正友誼最佳的時間”我的導師這樣告訴我。的確,在我們學習了他們先進的技術及理念后,這是我們該留下的。有了相互的了解和認可,就會有更深入的再次交流。
      二、今后工作的方向
      1 提高自身學科競爭力
      國外的病人比我們少,但取得的成績卻比我們大。究其原因,在于他們的醫生工作更純粹,不用考慮過多的問題。很低的勞動量和大量的空閑,恰恰給了他們更多思考的時間。就像我的導師講的:好的主意,往往是在休閑和家庭時間中想出來的,無休止的勞作只會讓你的思維停滯、麻木,相對于泥瓦工單調、重復的工作,他更想做一名設計師。
      我們有豐富的病人量,應該會有更多的好主意。把握自身優勢,爭取做出特色。有朝一日,邀請他們到我們國家、我們醫院學習、深造,讓他們看到我們的經驗和理念。走出去,帶進來。
      2 提高院外康復的宣傳
      一個完美的手術,要的不是外觀、復查的好看,而是功能的最大恢復。逐漸讓病人理解術后康復的重要性,改變醫生以及病人的老式思維,進而將康復的理念傳遞到醫院、政府,以及全社會。
      3 健康的醫患關系構立
      醫生是健康的守護者,是以人類健康為理想的崇高職業,不是病人健康的負責者,也不是政府、醫療體系不完善的犧牲者。不是所有的疾病都可以治愈,不是所有治療后都可以回到從前。祖國在一天天強大、人民在一天天富裕起來,讓我們努力讓我們的心更加純凈,讓我們的素質一起提高。中國是善于學習的民族,相信有一天,我們也能像意大利一樣,醫生與病人就像朋友、家人一樣共處。
      外面的世界很精彩;外面的世界很無奈。讓我們努力把對比產生的無奈變成明天我們世界的精彩。


    北京:出行前徽章佩戴儀式

    門診大樓                             骨科圖書館

    機器人加速康復儀                           康復泳池

    導師——Francesco Cuduni教授               Solinas教授與Ciurlia醫生

    與Luca醫生查房                    與Sebastiano醫生查房


    同臺手術

    完整的肱骨骨源                            髖臼后壁工作的鉤鋼板壓迫固定

    跗骨竇螺栓治療平足癥                 股骨髁上骨折微創處理

    踝關節骨折微創處理

    在薩薩里大學主教室Tonito Solinas講座

    與Giorgio Patta教授參加私人晚宴

    科室聚會

    (責任編輯:劉成)
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